В зависимости от тяжести перенесенного инсульта и общего состояния здоровья пациента на момент выписки из отделения ОНМК может быть два варианта дальнейшего пути:

1. Перенесший инсульт человек переводится из отделения ОНМК в стационар для получения восстановительного лечения (например, в г. Краснодаре это может быть ГБУЗ «НИИ — Краевая клиническая больница № 1»).

2. Перенесший инсульт человек выписывается из отделения ОНМК домой и в дальнейшем на восстановительное лечение будет направляться через поликлинику по месту прикрепления.

На момент выписки лечащий врач в отделении ОНМК должен оформить и передать пациенту (или его родственникам) следующие документы:

2. Протокол мультидисциплинарной реабилитационной команды с рекомендациями от каждого специалиста.

В г. Краснодаре и Краснодарском крае Вы также можете проконсультироваться по вопросу спастичности после перенесенного инсульта в ГБУЗ «НИИ — Краевая клиническая больница № 1» или ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2».

Получить экспертную консультацию по вопросу спастичности Вы можете на очной консультации у любого врача соответствующей квалификации.

Подробнее о том, что такое «Шкала реабилитационной маршрутизации» и мультидисциплинарная реабилитационная команда и зачем они нужны, можно прочитать у нас на сайте.

Первые признаки спастичности легко пропустить, не заметить. Сначала этот синдром может проявляться как нетипичные ощущения в руке или ноге, скованность мышц, напряжение в мышцах. Если не начать лечение вовремя, болезнь разовьется и лечение станет затруднительным. А вот при своевременно начатом лечении функцию пораженной спастичностью конечности можно частично или полностью восстановить. Признаки спастичности:

• возникают нетипичные ощущения в конечностях, напряжение в мышцах, сопротивление движению, затруднения в движении;
• наблюдаются изменения во внешнем виде тела, в позах;
• появляются сложности в быту и повседневной жизни, связанные с ограничением подвижности конечности и ограничением объема доступных движений;
• есть ограничения при выполнении упражнений лечебной физкультуры и осуществлении других реабилитационных мероприятий;
• приходится совершать какие-то дополнительные действия для того, чтобы произвести нужное движение (например, чтобы достать что-то с полки одной рукой, Вы вынуждены второй помогать себе делать это — придерживать согнутую руку).

Чтобы не упустить формирующуюся спастичность:

• помните про угрозу развития спастичности, если Вы родственник перенесшего инсульт человека;
• будьте особенно внимательны к проявлениям спастичности, если у Вашего близкого человека есть когнитивные нарушения (то есть нарушения в работе памяти и других функций мозга);
• обращайте внимание на любые нетипичные проявления в конечностях: сопротивление движению, боль, напряжение мышц;
• при любых сомнениях и малейших подозрениях обращайтесь за очной консультацией к специалисту (терапевту, неврологу, реабилитологу, врачу-ботулинотерапевту);
• попросите лечащего врача на регулярной основе оценивать состояние конечностей по «Шкале Эшворта» (специальный тест для оценки развивающейся спастичности) или другим шкалам, рекомендованным к использованию врачебным сообществом или клиническими рекомендациями.

После перенесенного инсульта необходим регулярный осмотр на предмет проявлений спастичности у невролога с применением оценочных шкал (например, «Шкалы Эшворта»). Такой осмотр может проводиться через 3 месяца после выписки из отделения ОНМК. После перенесенного инсульта рекомендуют посещать терапевта (врача общей практики) не реже чем один раз в 3 месяца, а невролога — не реже чем один раз в 6 месяцев. На каждом из этих приемов можно обсудить свои сомнения относительно развивающейся спастичности и попросить провести необходимое первичное обследование.

Согласно данным различных исследований, на вероятность развития спастичности могут указывать следующие факторы:

• возраст пациента;
• тяжесть инсульта;
• курение (при этом степень выраженности спастичности коррелирует со стажем курения);
• наличие левостороннего гемипареза;
• наличие болевого синдрома;
• наличие постинсультной депрессии;
• неправильное позиционирование маломобильного пациента с инсультом;
• несвоевременное начало ботулинотерапии;
• выраженность пареза в руке на 2–10-й день после инсульта — 2 и менее балла по «Шкале оценки мышечной силы» (Medical Research Council— MRC);
• повышение мышечного тонуса в пораженных сегментах на 1–14-й день после инсульта — 1 балл, на 6-й неделе — 2 и более балла по «Модифицированной шкале Эшворта» (Modified Ashworth Scale— MAS);
• низкая степень функционального восстановления: низкий индекс Бартела на 1–14-й день после инсульта либо низкий индекс Бартела на 7-й день в сочетании с гемипарезом и курением;
• низкий балл по «Шкале качества жизни» (EuroQoL— EQ-5D) на 1–5-й день после инсульта;
• сенсорный дефицит на 1–5-й день после инсульта.

Спастичность является одним из крайне неприятных последствий инсульта. До 80% пациентов, перенесших инсульт, могут столкнуться с проявлениями спастичности. Спастичность — это двигательное нарушение, которое развивается после инсульта и проявляется повышенным тонусом в мышцах, патологическими спазмами, чувством скованности, жесткостью мышцы. Спастичность может приводить к полному ограничению любых движений в затронутой спастичностью конечности, то есть к полной обездвиженности руки или ноги. Спастичность сопровождается болью, ограничивает самостоятельность в быту и повседневную активность, затрудняет личную гигиену, становится источником тяжелых эмоциональных переживаний. Из-за спастичности растет нагрузка на ухаживающих. Иногда начинающуюся спастичность можно отследить по покалываниям, пощипываниям в спазмированной мышце (парестезии). Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением или игнорировать первые неприятные ощущения. В случае любых сомнений и вопросов следует незамедлительно проконсультироваться с врачом — терапевтом, неврологом, ботулинотерапевтом.

Ботулинотерапия — это эффективный и безопасный метод уменьшения постинсультной спастичности, официально признанный регулирующими органами здравоохранения, рекомендованный медицинскими руководствами и ведущими экспертами-реабилитологами (см. раздел «Библиография»). Ботулинотерапия при постинсультной спастичности — это точечное введение ботулинического токсина (имеются противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом) в соответствующие мышцы.

Лечение спастичности с помощью ботулинического токсина необходимо сопровождать лечебными упражнениями. Такие упражнения подбираются индивидуально и назначаются врачом.

Современные подходы к реабилитации предполагают, что и сам перенесший инсульт человек, и его родные — это активные участники процесса восстановления. Что это значит на практике? Цели реабилитации должны устанавливаться совместно врачом, пациентом и его семьей на основании не только текущего состояния здоровья, но и пожеланий перенесшего инсульт человека, с учетом его индивидуальных потребностей и образа жизни. Поэтому, если спастичность мешает Вам вести привычный образ жизни, в соответствии с актуальным законодательством Вы можете обсудить этот вопрос с лечащим врачом и включить в список Ваших реабилитационных целей возможную коррекцию негативного влияния этого синдрома.

Подробнее о постинсультной спастичности Вы можете прочитать по ссылке здесь.

Медицинские услуги по лечению ботулотоксином для проживающих в Краснодарском крае оказываются за счет средств обязательного медицинского страхования в медицинских организациях, которые в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации имеют лицензию на оказание специализированной медицинской помощи по профилям «неврология», «реабилитация». Медицинские услуги по лечению ботулотоксином оказываются тем пациентам, которые имеют для этого медицинские показания и внесены в регистр пациентов с заболеваниями нервной системы, подлежащих ботулинотерапии.

Напомним: после перенесенного инсульта, чтобы не пропустить развитие спастичности, необходимо на регулярной основе мониторить этот вопрос. Можно попросить врача в поликлинике контролировать тему спастичности: обычно это делается с помощью «Шкалы Эшворта». Рекомендуется оценивать спастичность на всех этапах реабилитации, в том числе и во время нахождения в отделении ОНМК, а в дальнейшем проводить такую оценку у терапевта или невролога на регулярной основе как минимум в течение первого года после инсульта. При первых подозрениях на развитие спастичности нужно незамедлительно обращаться к врачу-специалисту для полноценной оценки, постановки диагноза и подбора подходящего лечения. В г. Краснодаре и Краснодарском крае это можно сделать, например, в ГБУЗ «НИИ — Краевая клиническая больница № 1«или ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2». Если Вам показано лечение спастичности ботулотоксином, после первой инъекции и подобранного графика инъекций ботулинотерапевтом Вы обращаетесь на амбулаторный прием к неврологу по месту проживания для дальнейшего направления на инъекцию по рекомендованному интервалу для ботулинотерапии. В частности, взрослые пациенты могут получить назначение на лечение ботулотоксином в условиях круглосуточного и дневного стационаров в следующих ЛПУ г. Краснодара и Краснодарского края:

1. ГБУЗ «НИИ — Краевая клиническая больница № 1».

2. ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2».

3. ГБУЗ «Выселковская центральная районная больница».

4. ГБУЗ «Славянская центральная районная больница».

Врачебные комиссии проводятся в следующих ЛПУ:

1. ГБУЗ «НИИ — Краевая клиническая больница № 1».

2. ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2».

На такую врачебную комиссию Вас может направить невролог, заметивший нарастание признаков спастичности. Проконсультироваться в г. Краснодаре и Краснодарском крае по вопросу Ваших опасений относительно наличия спастичности и получить назначение на врачебную комиссию в случае медицинской необходимости Вы можете, в частности, в следующих ЛПУ:

1. ГБУЗ «НИИ — Краевая клиническая больница № 1».

2. ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2».

Медицинскими показаниями для направления на заседание врачебной комиссии является, помимо других заболеваний нервной системы, синдром спастичности вследствие перенесенных церебральных повреждений, в том числе инсульта, черепно-мозговой травмы, удаления новообразований головного мозга, постгипоксических энцефалопатий, воспалительных заболеваний головного мозга, и при демиелинизирующих заболеваниях центральной нервной системы. При диагностированной спастичности пациент имеет возможность получить направление на проведение ботулинотерапии после консультации краевого специалиста. График инъекций ботулотоксина и перечень необходимых для эффективного лечения реабилитационных мероприятий (например, упражнения, ЛФК и т.д.) необходимо обсудить с лечащим врачом-ботулинотерапевтом.

Для получения медицинской услуги по лечению ботулотоксином пациент должен иметь:

• электронное направление направляющей медицинской организации;
• паспорт гражданина Российской Федерации с отметкой о регистрации в г. Краснодаре или Краснодарском крае;
• полис обязательного медицинского страхования.

Повторные инъекции ботулотоксина взрослому и детскому населению проводятся по показаниям ботулинотерапии, но не чаще чем один раз в 12 недель. Регулярность процедур зависит в том числе и от индивидуальных особенностей пациента.

Давайте еще раз перечислим основные шаги, которые нужно сделать, чтобы получить лечение постинсультной спастичности в г. Краснодаре и Краснодарском крае:

1. После перенесенного инсульта нужно контролировать развитие спастичности на регулярных осмотрах у невролога или терапевта с помощью «Шкалы Эшворта» (шкалы оценки спастичности) с периодичностью как минимум один раз в 3 месяца.

2. При первых сомнениях необходимо незамедлительно обращаться за очной консультацией к участковому неврологу. Также при первых сомнениях Вы можете записаться на очный прием к врачу-ботулинотерапевту — эксперту в лечении спастичности.

3. Участковый невролог или другой врач-специалист оценивает спастичность с помощью специальных методик и направляет на консультацию к врачу-ботулинотерапевту.

4. На консультации у врача-ботулинотерапевта принимается решение о целесообразности проведения ботулинотерапии и при необходимости о сроках госпитализации.

5. После получения первой инъекции перенесший инсульт человек с диагностированной спастичностью имеет возможность продолжить курс ботулинотерапии.

6. Врач-ботулинотерапевт определяет необходимость и регулярность повторных инъекций в соответствии с индивидуальными потребностями каждого пациента.

7. Врач-ботулинотерапевт, амбулаторный невролог при необходимости направляет человека с диагностированной спастичностью на 2-й и 3-й этапы реабилитации, если по показаниям для лечения постинсультной спастичности необходимы занятия ЛФК.

Реабилитация в условиях стационара (с круглосуточным пребыванием) условно называется 2-м этапом реабилитации. В лечебное учреждение для получения реабилитационного лечения на 2-м этапе может направить либо лечащий врач отделения ОНМК (1-го этапа реабилитации), либо врач (терапевт, невролог, врач общей практики, другой специалист) поликлиники по месту прикрепления (3-й этап реабилитации). Предположим, что из отделения ОНМК перенесший инсульт человек выписывается домой. В этом случае ему необходимо обратиться в поликлинику по месту прикрепления для получения направления на дальнейшее лечение. Для этого нужно записаться на прием к врачу-терапевту, врачу общей практики, неврологу или другому специалисту с учетом специфики Вашей поликлиники. Врача из поликлиники, в зависимости от состояния здоровья пациента, можно также вызвать на дом, уточните обязательно этот момент при записи. О дальнейшем пути получения восстановительного лечения врач принимает решение вместе с пациентом, учитывая актуальную ситуацию со здоровьем перенесшего инсульт человека и информацию, которая содержится в выписном эпикризе. Кроме того, берутся во внимание реабилитационный диагноз и реабилитационный потенциал пациента по «Шкале реабилитационной маршрутизации» и данные из протокола мультидисциплинарной реабилитационной команды с рекомендациями от каждого специалиста. Напомним, что выписной эпикриз с указанием реабилитационного диагноза и реабилитационного потенциала пациента по «Шкале реабилитационной маршрутизации», а также протокол мультидисциплинарной реабилитационной команды с рекомендациями от каждого специалиста оформляет лечащий врач в отделении ОНМК, и пациент должен получить их на руки при выписке. Подробнее о том, что такое «Шкала реабилитационной маршрутизации» и мультидисциплинарная реабилитационная команда и зачем они нужны, можно прочитать на нашем сайте. Врач в поликлинике по месту прикрепления может выдать направление на получение реабилитационного лечения в стационарных условиях (то есть с пребыванием). Такое направление оформляется по форме № 057/у-04. В частности, в г. Краснодаре и Краснодарском крае перенесшие инсульт пациенты могут быть направлены на получение медицинской реабилитации в стационарных условиях (2-й этап реабилитации) в следующие ЛПУ:

1. ГБУЗ «Выселковская центральная районная больница».

2. ГБУЗ «Славянская центральная районная больница».

3. ГБУЗ «НИИ — Краевая клиническая больница № 1».

4. ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2».

5. АО «ДиЛУЧ» — санаторно-курортный комплекс, город-курорт Анапа.

Реабилитация в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара условно называется 3-м этапом реабилитации. На реабилитационное лечение в условиях 3-го этапа реабилитации может направить лечащий врач в отделении ОНМК или реабилитационном стационаре (2-й этап реабилитации), а также врач в поликлинике по месту прикрепления. Чтобы получить восстановительное лечение на 3-м этапе реабилитации (то есть амбулаторно, без постоянного пребывания в ЛПУ), нужно направление по форме № 057/у-04. Если Вы обращаетесь за таким направлением в поликлинику Краснодара или Краснодарского края по месту прикрепления, то такой документ выдаст Вам врач-терапевт (участковый), врач общей практики, невролог или другой врач-специалист. На приеме у врача в поликлинике Вам могут опять пригодиться следующие документы:

1. Выписной эпикриз с указанием реабилитационного диагноза и реабилитационного потенциала по «Шкале реабилитационной маршрутизации».

2. Протокол мультидисциплинарной реабилитационной команды с рекомендациями от каждого специалиста.

Врач в поликлинике по месту прикрепления может выдать направление по форме № 057/у-04 как в дневной стационар медицинской реабилитации (далее — дневной стационар), так и в амбулаторное отделение медицинской реабилитации (далее — амбулаторное отделение). Дневной стационар — это лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ), в котором Вы находитесь какое-то время, достаточно продолжительное, но ночуете при этом не в нем, а дома. В частности, для получения медицинской реабилитации на 3-м этапе (то есть в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара) в г. Краснодаре или Краснодарском крае перенесший инсульт человек может быть направлен в следующие ЛПУ:

1. ГБУЗ «НИИ — Краевая клиническая больница № 1», поликлиника специализированного курсового амбулаторного лечения (СКАЛ).

2. ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2», поликлиника СКАЛ.

3. АО «ДиЛУЧ» — санаторно-курортный комплекс.

Давайте перечислим лечебно-профилактические учреждения, в которые может поступить на лечение проживающий в Краснодаре или Краснодарском крае человек с диагностированным инсультом или с подозрением на инсульт:

1. ГБУЗ «НИИ — Краевая клиническая больница № 1», РСЦ.

2. ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2», РСЦ.

3. ГБУЗ «Городская больница г. Армавира», РСЦ.

4. ГБУЗ «Городская больница г. Новороссийска», РСЦ.

5. ГБУЗ «Городская больница № 4 г. Сочи», РСЦ.

6. ГБУЗ «Выселковская центральная районная больница», РСЦ.

7. ГБУЗ «Ейская центральная районная больница», РСЦ.

8. ГБУЗ «Кущевская центральная районная больница», РСЦ.

9. ГБУЗ «Лабинская центральная районная больница», РСЦ.

10. ГБУЗ «Славянская центральная районная больница», РСЦ.

11. ГБУЗ «Туапсинская центральная районная больница № 1», РСЦ.

12. ГБУЗ «Краевая больница скорой медицинской помощи» г. Краснодара, ПСО.

13. ГБУЗ «Городская больница г.-к. Анапа», ПСО.

14. ГБУЗ «Городская больница г. Горячий Ключ», ПСО.

15. ГБУЗ «Городская больница г. Кропоткина», ПСО.

16. ГБУЗ «Каневская центральная районная больница», ПСО.

17. ГБУЗ «Тимашевская центральная районная больница», ПСО.

18. ГБУЗ «Тихорецкая центральная районная больница», ПСО.

В целом ботулинотерапия нижних конечностей рекомендована для снижения спастичности выборочно: в тех случаях, если после перенесенного инсульта спастичность негативно влияет на способность человека к ходьбе или на качество жизни. Иногда ослабевшая вследствие инсульта нога получает возможность выполнять опорную функцию из-за развивающейся спастичности. То есть ранее на ногу нельзя было опираться, так как мышцы были слабые. Из-за спастичности мышцы стали «напрягаться», стали приобретать жесткость, и на ногу стало снова можно опереться. Но это не значит, что спастику в ноге не нужно лечить! Нужно, но грамотно, с пониманием дела и принимая во внимание то, как это лечение повлияет на биомеханику ходьбы (то есть на способность ходьбы). В каждом конкретном случае принимать решение о лечении нужно совместно с лечащим врачом, учитывая все факторы и те цели реабилитации, которые стоят перед перенесшим инсульт человеком.
Имеются противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом.

1. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года № 928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения».

2. Приказ Министерства здравоохранения Краснодарского края от 1 марта 2023 года № 557 «Об организации оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями в Краснодарском крае».

3. Приказ МЗ РФ № 572 Краснодарского края «О совершенствовании оказания медицинской помощи по профилю медицинская реабилитация взрослому населению».

Информация взята с сайта реабилитацияпослеинсульта.рф