Медицинская реабилитация — это различные меры, направленные на то, чтобы после перенесенного инсульта человек восстановился. В результате инсульта могут возникнуть различные нарушения в работе организма, которые приводят к ограничениям повседневной жизни человека. Восстановление подразумевает частичное или полное устранение таких нарушений, а также снижение их негативного влияния на качество жизни. Давайте приведем пример. Предположим, после инсульта в руке развилась спастичность — это нарушение в работе организма, грозное осложнение, вызванное инсультом. Из-за спастичности рука перестала нормально функционировать и человек не может чистить зубы и готовить еду — это ограничения в жизнедеятельности, вызванные инсультом. Реабилитация в этом случае будет направлена на устранение нарушений — доктор предложит лечить спастичность современными методами. Также для реабилитации важно по возможности устранить ограничения жизнедеятельности. С этой целью эрготерапевт может обучить человека каким-то приемам, которые помогут ему временно справляться с ежедневными задачами, пока пораженная спастичностью рука не работает.

Реабилитация — это отдельная отрасль медицинского знания и медицинской практики, у нее есть своя специфика. Некоторые нарушения, возникшие в результате инсульта, невозможно вылечить в традиционном смысле этого слова, то есть их невозможно полностью убрать, устранить, сделать, как было «до инсульта». Поэтому, если сильно упрощать, задачи реабилитации — это делать жизнь после инсульта насыщенной, полноценной, простой, удобной, комфортной, снизить количество боли и негативных переживаний. Настолько, насколько это возможно, но при этом выжать максимум из существующих возможностей. Можно сказать, что задачи реабилитации — это снизить или устранить все препятствия, которые возникли в результате инсульта и мешают или не дают делать то, что человек делал до инсульта: работать, встречаться с друзьями, наслаждаться общением с родными, обслуживать себя в быту. Таким образом, реабилитологи учитывают не только повреждения и нарушения, но и ресурс. Смотрят на то, что не пострадало или практически не пострадало, ищут сильные стороны — что-то, на что человек может опереться. Затем эти ресурсы в ходе реабилитации стараются приумножить и развить. А основная задача — это вернуться в жизнь, иметь возможность снова быть другом, работником, дедушкой или бабушкой, автолюбителем, заниматься привычными делами и хобби, вести активный образ жизни, быть включенным в жизнь своей семьи и своего окружения. Подводя итог, можно сказать, что у реабилитации после инсульта есть две основные задачи. Во-первых, это восстановить самостоятельность человека, его способность к самообслуживанию, независимость в быту и повседневной жизни. Во-вторых, это создать все условия для того, чтобы человек жил активной, насыщенной жизнью: работал, занимался хобби, общался с близкими, не испытывал боли, меньше сталкивался с физическим и психологическим дискомфортом.

Министерство здравоохранения Российской Федерации в 2020 г. утвердило документ, который регулирует организацию медицинской реабилитации, в том числе и постинсультной. Это приказ от 31 июля 2020 г. № 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых», который вступил в законную силу с 1 января 2021 г. Это так называемый документ федерального значения, то есть его действие распространяется на всю территорию страны. Для удобства мы будем использовать короткое название и называть этот документ просто «Порядок». Почему эти документы важны? В «Порядке» прописано, как должна быть организована восстановительная помощь, что в нее входит, кто ее осуществляет, кто и на какой основе определяет, какая именно помощь нужна в конкретном случае. Другими словами, «Порядок организации медицинской реабилитации взрослых» определяет, как перенесший инсульт человек будет «перемещаться» по системе здравоохранения, где и в каких точках этого маршрута он будет получать лечение, какое это будет лечение, а также что нужно сделать, чтобы «продолжить движение» и «попасть» в нужную точку маршрута. Восстановление после инсульта — это работа вдолгую, это не спринт, а марафон, поэтому лучше заранее ознакомиться со всеми этапами этого пути. В случае возникновения каких-то сложностей или препятствий Вы будете как минимум вооружены официальной информацией о своих правах, закрепленных законодательно. Существуют также региональные документы о медицинской реабилитации, которые определяют, как должна быть организована реабилитация в данном регионе (например, в данном городе и области). Такие региональные документы есть не везде. Если в Вашем городе региональный приказ о медицинской реабилитации есть, обязательно найдите его, он может Вам очень пригодиться. Далее расскажем подробнее почему и приведем конкретные примеры. Если коротко, то в таких региональных документах могут содержаться контакты лечебных учреждений, которые предоставляют реабилитационное лечение на данной территории, а также пошаговые схемы, объясняющие, как в них попасть. Региональные приказы определяют, как именно перенесший инсульт человек «передвигается» по системе здравоохранения в данном регионе, получая необходимое реабилитационное лечение. А пока давайте разберем основные понятия из федерального «Порядка организации медицинской реабилитации взрослых».

Реабилитационное лечение осуществляет так называемая мультидисциплинарная реабилитационная команда (МДРК). Что это за команда? Давайте разберем подробнее. Но сначала поговорим про инсульт и его последствия. Инсульт приводит к нарушениям в работе центральной нервной системы. В норме центральная нервная система отвечает за формирование и передачу сигналов («приказов» что-то сделать) от мозга к другим органам и системам. Из-за нарушений в работе мозга такой приказ не доходит в нужный орган или доходит, но с ошибками либо такой приказ вообще не может сформироваться, так как в результате инсульта погибли клетки мозга, отвечавшие за создание и передачу подобного рода приказов. Не получив правильного, корректного приказа, орган не может выполнить свою функцию. Например, пораженная спастичностью рука не может разогнуться, а в ослабленных мышцах ноги не возникает нужного напряжения (сокращения), и нога не может подняться, чтобы сделать шаг. Поскольку вся наша деятельность регулируется центральной нервной системой, гибель или повреждение клеток мозга может повлиять на работу любых частей нашего организма. Последствия инсульта могут распространиться на когнитивную, эмоциональную и двигательную сферы, а также могут повлиять на самостоятельность в быту и на социальную активность. Таким образом, в результате инсульта может пострадать речь, память и восприятие, может появиться тревожность и депрессия, может возникнуть нарушение глотания, могут развиться проблемы с равновесием и спастичность, а также другие двигательные нарушения, например парез (частичное ослабление мышц) и паралич (полное ослабление мышц). Очевидно, что если нарушения такие разные и их так много, то и специалистов, которые занимаются коррекцией этих нарушений, тоже должно быть несколько. И здесь мы возвращаемся к теме мультидисциплинарной реабилитационной команды. В случае реабилитации после инсульта в команду, которая занимается восстановлением, в идеале должны входить специалисты разных медицинских и немедицинских профессий, каждый из которых специализируется на коррекции определенных нарушений. Таким образом, мультидисциплинарность — это про специалистов разных врачебных и неврачебных специальностей. А команда — это про совместную, слаженную работу и эффективное взаимодействие таких специалистов. Согласно «Порядку организации медицинской реабилитации взрослых», в МДРК могут входить: врач по физической и реабилитационной медицине (врач по медицинской реабилитации), специалист по физической реабилитации, специалист по эргореабилитации (эрготерапевт), медицинский психолог (врач-психотерапевт), медицинский логопед, медицинская сестра по медицинской реабилитации, медицинская сестра палатная. При этом подчеркивается, что до 1 сентября 2023 г. в состав МДРК могут входить врач по лечебной физкультуре, врач-физиотерапевт, врач-рефлексотерапевт, инструктор-методист по лечебной физкультуре, медицинская сестра по физиотерапии, медицинская сестра по массажу, медицинская сестра по рефлексотерапии, инструктор по лечебной физкультуре. Руководит работой мультидисциплинарной реабилитационной команды врач физической и реабилитационной медицины (так называемый врач ФРМ). Это врач, подготовка которого соответствует требованиям профессионального стандарта «Специалист по медицинской реабилитации». Обратим Ваше внимание на то, что, если у перенесшего инсульт человека развивается спастичность, ему необходима консультация врача-специалиста, который имеет соответствующую подготовку и владеет необходимыми методиками лечения и диагностики.

Для удобства мы будем использовать сокращение и называть все медицинские учреждения «ЛПУ» (лечебно-профилактическое учреждение). Согласно «Порядку организации медицинской реабилитации взрослых», выделяют три типа медицинских учреждений:

Медицинская реабилитация делится на так называемые этапы медицинской реабилитации. Это деление нужно для того, чтобы осуществлять маршрутизацию пациентов, нуждающихся в реабилитации. Маршрутизация пациентов — это направление пациента в подходящее ЛПУ в зависимости от состояния его здоровья, его реабилитационных потребностей и возможностей системы здравоохранения. Выделяют три этапа медицинской реабилитации:

• Первый этап — это та реабилитация, которую перенесший инсульт человек получает уже тогда, когда он находится в отделении острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), то есть сразу после того, как случился инсульт.
• Второй этап — это реабилитация в условиях стационара.
• Третий этап — это реабилитация в амбулаторных условиях или в дневном стационаре.

На второй этап реабилитации можно попасть несколькими путями:

• Перенесший инсульт человек был переведен на реабилитацию из отделения ОНМК в реабилитационное отделение или в реабилитационный центр.
• Перенесший инсульт человек наблюдался амбулаторно (в поликлинике по месту прикрепления, куда был направлен сразу после выписки из ОНМК), затем получил направление на госпитализацию в стационар с целью получения реабилитационного лечения.

На третий этап реабилитации можно попасть несколькими путями:

• Перенесший инсульт человек выписался из ОНМК, не было оснований для перевода его в реабилитационное отделение или в реабилитационный центр, и из ОНМК он отправился домой и находится дома. Его лечением занимается врач поликлиники по месту прикрепления.
• Перенесший инсульт человек получал лечение в стационаре (на втором этапе), затем выписался из стационара, и теперь его лечением тоже занимается врач поликлиники по месту прикрепления.

Мы с Вами уже обсудили этапы реабилитационного лечения. Возникают закономерные вопросы: кто и как определяет, куда направить перенесшего инсульт человека за реабилитацией? на какой этап? в какое ЛПУ? за какой помощью? Как мы уже говорили, такое направление по системе здравоохранения называется маршрутизацией. Для того чтобы осуществлять маршрутизацию пациентов в ходе реабилитации, разработана «Шкала реабилитационной маршрутизации» (сокращенно — ШРМ). «Шкала реабилитационной маршрутизации» — это официальный документ, она приложена к «Порядку организации медицинской реабилитации взрослых». Для Вашего удобства мы тоже разместили ШРМ на нашем сайте. Как на практике используется ШРМ? Врачи на всех этапах реабилитации оценивают состояние пациента, затем подбирают по ШРМ соответствующий показатель (балл), который указывают в выписных документах. Затем на основании данных по ШРМ, указанных в документах на выписку или перевод, и с учетом общей ситуации пациента определяется, что больше подойдет для этого пациента в данный момент: какой этап реабилитации, какой тип ЛПУ, ЛПУ какой группы (о группах ЛПУ расскажем чуть позже). Давайте посмотрим на примере. Предположим, человек перенес инсульт, попал в отделение ОНМК, из которого потом был переведен в стационарное отделение реабилитации (на второй этап реабилитации). Реабилитационное лечение прошло хорошо, пациент активно занимался, соблюдал все назначенные рекомендации. Перед выпиской лечащий врач с реабилитационной командой оценил состояние его здоровья по ШРМ и решил, что лучше всего текущей ситуации пациента соответствуют 3 балла по ШРМ. Что это значит — 3 балла? Это много или мало? Смотрим официальный документ. Трем баллам по ШРМ соответствует следующее описание: «Умеренное нарушение функций, структур и процессов жизнедеятельности». В случае заболеваний или состояний центральной нервной системы, к которым относится и инсульт, это означает, что жизнедеятельность данного пациента может быть описана следующим образом:

• может передвигаться самостоятельно, без посторонней помощи;
• самостоятельно одевается, раздевается, ходит в туалет, ест и выполняет другие виды повседневной активности;
• нуждается в посторонней помощи при выполнении сложных видов активности: приготовлении пищи, уборке дома, походе в магазин за покупками и др.;
• нуждается в помощи для выполнения операций с денежными средствами;
• может проживать один дома без посторонней помощи от 1 суток до 1 недели.

Возможно, если человек будет продолжать реабилитацию и скорректирует те нарушения, которые нанес его здоровью инсульт, то ситуация улучшится. В следующий раз в документах будет прописан другой балл по ШРМ и, соответственно, другая формулировка про состояние жизнедеятельности. Например, такая: «Легкое нарушение функций, структур и процессов жизнедеятельности» (2 балла по ШРМ), а именно:

• не может выполнять виды деятельности (управление транспортным средством, чтение, письмо, танцы, работа и др.) с той степенью активности, которая была до болезни, но может справляться с ними без посторонней помощи;
• может самостоятельно себя обслуживать (сам одевается и раздевается, ходит в магазин, готовит простую еду, может совершать небольшие путешествия и переезды, самостоятельно передвигается);
• не нуждается в наблюдении;
• может проживать один дома от недели и более без посторонней помощи.

Если пациента переводят из отделения ОНМК (острого нарушения мозгового кровообращения) на второй этап реабилитации, то в документах на перевод указывается следующая информация:

• реабилитационный диагноз;
• реабилитационный потенциал;
• проведенные диагностические и реабилитационные мероприятия;
• эффективность этих мероприятий;
• показатель ШРМ;
• рекомендации о необходимости продолжения оказания медицинской помощи по медицинской реабилитации с указанием условий ее оказания и целей.

Если пациента выписывают из стационарного отделения на втором этапе реабилитации, то в документах на выписку указывается следующая информация:

• клинический диагноз заболевания (состояния);
• реабилитационный диагноз;
• сведения о реабилитационном потенциале;
• индивидуальный план медицинской реабилитации (ИПМР);
• факторы риска проведения реабилитационных мероприятий;
• следующий этап медицинской реабилитации с учетом показателей ШРМ.

Реабилитационный диагноз — это описание того, как после перенесенного заболевания функционирует организм и насколько ограничена жизнедеятельность перенесшего заболевание человека, а также описание того, как на его текущее состояние влияют окружение и личностные особенности. Кроме того, реабилитационный диагноз учитывает динамический аспект — то есть то, как реагировал организм на проведенную медицинскую реабилитацию, что менялось в состоянии человека в ответ на комплекс восстановительных мер. Реабилитационный диагноз устанавливается в опоре на «Международную классификацию функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» (МКФ) и фиксируется в формате специальных кодов по МКФ (каждой проблеме соответствует определенный код). МКФ описывает жизнедеятельность и функционирование через несколько базовых понятий: функции и структуры организма, активность и участие пациента, факторы среды, личностные факторы. Давайте посмотрим на примере. Предположим, в результате перенесенного инсульта у человека развилась спастичность. Это затрудняет функционирование его организма — рука не может выполнять свои функции: не может сжимать и разжимать кулак, не может сгибаться в локте. Из-за этого страдает активность пациента: он с трудом может расчесаться или умыться. Кроме того, страдает и участие — человек не может работать и не может, как раньше, заботиться о своей супруге. На ситуацию влияют факторы среды: семья считает, что теперь близкого надо оградить от лишней нагрузки и оберегать от лишних усилий, и все делает за него. Присоединяются и личностные факторы: человек тяжело переживает случившееся и не привык просить о помощи и жаловаться. Как результат взаимодействия факторов среды (опекающее отношение семьи) и личностных факторов (замкнутость, привычка игнорировать симптомы) снижается мотивация к работе над восстановлением. Со временем ситуация со спастичностью в руке может усугубиться, мышцы атрофируются, возникнет суставная контрактура. Тогда, наверное, можно будет говорить об изменении структуры организма, так как нарушение изменит анатомическое строение руки, а не только ее способность выполнять свои функции.

В ходе процесса восстановления Вам может встретиться еще один термин — «реабилитационный статус». Реабилитационный статус — это оценка состояния пациента и его динамики на основании всех собранных данных: анализа жалоб; анамнеза; обследования; клинических данных; результатов лабораторных и инструментальных исследований, назначенных лечащим врачом, врачом по физической и реабилитационной медицине (врачом по медицинской реабилитации); данных обследований, проведенных медицинским психологом (врачом-психотерапевтом), медицинским логопедом, специалистом по физической терапии, специалистом по эргореабилитации (эрготерапевтом).

На основе реабилитационного диагноза формулируются цели реабилитации. Цель реабилитации — это то, чего хочет достичь перенесший инсульт человек в настоящий момент времени. То, что наиболее актуально для него. Цель должна быть конкретной, измеримой, привязанной ко времени, достижимой. «Пройти 3 метра без опоры через 1 неделю» — это пример такой цели. В идеале реабилитационная цель должна быть поставлена совместно пациентом и членами мультидисциплинарной реабилитационной команды. В постановке целей также могут принимать участие и родственники пациента. Когда цель реабилитации поставлена, под нее подбираются и упражнения, и процедуры, и другие лечебные мероприятия. Основное здесь следующее: все реабилитационные меры должны быть привязаны к целям реабилитации, а цели реабилитации, в свою очередь, должны отражать пожелания человека, перенесшего инсульт, он должен как бы «подписаться» на них, внутренне согласиться с тем, что сейчас нужно заниматься достижением именно этой цели.

Выдать направление на реабилитацию может или врач в поликлинике по месту прикрепления (терапевт, семейный врач, врач общей практики, врач-специалист, например невролог), или же лечащий врач в том ЛПУ, в котором осуществляется медицинская реабилитация на втором и первом этапах лечения (см. пункт 22 «Порядка организации медицинской реабилитации взрослых»). Обычно, если перенесший инсульт человек находится дома, такое направление на дальнейшую реабилитацию выдает доктор в поликлинике по месту прикрепления.

Мы с Вами уже обсудили типы медицинских учреждений и этапы реабилитации. Но это еще не все! Согласно законодательству, все медицинские учреждения, которые осуществляют реабилитацию, делятся на четыре группы. Давайте снова обратимся к «Порядку организации медицинской реабилитации взрослых» и перечислим эти группы прямо по тексту документа:

1. Медицинские организации первой группы осуществляют медицинскую реабилитацию при оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях, условиях дневного стационара пациентам, состояние которых оценивается 1–3 балла по ШРМ.
2. Медицинские организации второй группы осуществляют медицинскую реабилитацию при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях, условиях дневного стационара и (или) при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях пациентам, состояние которых оценивается 2–5 баллов по ШРМ.
3. Медицинские организации третьей группы осуществляют медицинскую реабилитацию при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и (или) при оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях пациентам, состояние которых оценивается 2–6 баллов по ШРМ.
4. Медицинские организации четвертой группы — федеральные учреждения, осуществляющие медицинскую реабилитацию при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и (или) при оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях пациентам, состояние которых оценивается 3–6 баллов по ШРМ.

Все ЛПУ, которые в теории могут заниматься реабилитацией пациентов, поделили на 4 группы. При распределении по группам учитывали: тип ЛПУ (стационар, дневной стационар, амбулаторная помощь), уровень специализации (медико-санитарная, специализированная помощь, специализированная высокотехнологичная помощь), федеральный или региональный уровень (в федеральное учреждение может бесплатно попасть любой гражданин России, независимо от места постоянного проживания). Потом к этому распределению добавили еще один фактор, уже напрямую касающийся пациента: это баллы по ШРМ («Шкале реабилитационной маршрутизации»). Поясним на примере. Если у перенесшего инсульт человека в выписке проставлено 3 балла по ШРМ, это значит, что его могут направить на лечение в ЛПУ, относящееся к любой группе. А вот если у него 6 баллов по ШРМ (крайне тяжелый инсульт, нарушения высокой степени тяжести), то он может быть направлен только в ЛПУ из третьей или четвертой группы. Отметим, что в зависимости от актуальной ситуации и территориальной специфики эта схема может работать по-разному, поэтому всегда есть смысл уточнять на местах, какие есть оптимальные варианты и возможности. Также может оказаться полезным разузнать про то, какие ЛПУ к каким группам относятся в данном конкретном регионе.

1. Приказ Минздрава Российской Федерации от 31 июля 2020 г. № 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых»

2. «Шкала реабилитационной маршрутизации» (ШРМ).

3. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 января 2016 г. № 38н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю „гериатрия“» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 марта 2016 г., регистрационный № 41405) с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2019 г. № 1067н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30 декабря 2019 г., регистрационный № 57070) и от 21 февраля 2020 г. № 114н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2020 г., регистрационный № 59083).

4. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации и Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 31 мая 2019 г. № 345н/N 372н «Об утверждении Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 июня 2019 г., регистрационный № 55053).

5. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья.